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Notes de lecture « à propos du livre de Wacjman »

Sur « Clinique institutionnelle des troubles psychiques, Des enfants autistes à ceux des ITEP », de Claude Wacjman.

Ce livre arrive à point, il se trouve au croisement de plusieurs disciplines partenaires, reconnaissant la spécificité de chaque professionnel du secteur sanitaire et social. Il est très complet, car il permet d’articuler la question de la clinique institutionnelle et du soin avec l’organisation des établissements du secteur sanitaire et social. Il tient compte de l’impact des règlements administratifs et de l’évolution des lois concernant la prise en charge de sujets souffrant de pathologies aussi bien physiques que psychiques. L’auteur évoque dans le détail l’évolution des lois concernant l’autisme depuis 1975, l’actualité de l’autisme, les psychothérapies en institution, les troubles du comportement et l’origine de leur traitement. Il décrit les organisations telles que l’Aire et les ITEP (Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique) prenant en charge ces jeunes, ce que peut être l’avenir des adolescents au sortir de l’ITEP. Il traite de la question de la violence chez les jeunes et de sa prise en charge institutionnelle dans ce type d’établissement. Il n’hésite pas à souligner les difficultés rencontrées et la difficulté de dialogue avec l’Education Nationale, il situe ce que peut être la place de la Justice dans la prise en charge d’enfants et d’adolescents présentant des troubles caractériels et du comportement. Il insiste en particulier sur l’évolution actuelle de la clinique institutionnelle ou tout du moins ce qu’il en reste.
Comment parler de clinique institutionnelle ? On ne peut en parler sans faire retour à ses racines dans l’histoire de la psychiatrie et de la pédagogie institutionnelle avec ses initiateurs François Tosquelles et Paul Balvet pour la psychiatrie, et pour la pédagogie institutionnelle Fernand Oury et Aïda Vasquez.
Pendant les années de guerre 1939-1945, à l’hôpital de St-Alban, François Tosquelles a su organiser le collectif soignant afin de décloisonner et d’humaniser l’univers asilaire en tenant compte non pas de la maladie mais des capacités de création de chaque un : soigné et soignant. La perspective était de libérer la parole en tenant compte des apports de la psychanalyse et du marxisme. Ces pratiques ont été à l’origine de l’idée de secteur psychiatrique, c’est-à-dire désaliéner le patient en le soignant au plus près de son cadre de vie habituel.
A l’heure actuelle, cette clinique institutionnelle a été oubliée dans nombre d’établissements du secteur sanitaire et social. Claude Wacjman nous le rappelle dans son ouvrage. Il souligne la situation critique dans laquelle se trouvent les établissements du secteur sanitaire et social onze ans après le vote de la loi 2002-2. Cette loi était censée rénover l’action sociale et médico-sociale auprès d’enfants et d’adolescents présentant des troubles de la personnalité tels que les autistes, ou du comportement tels que les enfants et adolescents asociaux. Des établissements spécialisés ont été créés dont les ITEP (instituts thérapeutiques, éducatifs et psychothérapiques) à vocation institutionnelle, terme qui dans ce contexte, reste particulièrement flou. Que recouvre-t-il dès lors que pour gérer ces établissements, des règles administratives s’en sont mêlées, relayées par une législation de plus en plus pléthorique et inapplicable ?

Claude Wacjman souligne que la loi de 2002-2 s’est traduite par un acharnement législatif « exponentiel » privilégiant des démarches et des mesures quantitatives au détriment d’une approche qualitative promouvant une clinique institutionnelle tenant compte du collectif soignant mais aussi de chaque sujet dans son rapport à la parole.

De nos jours, l’autisme, pathologie particulièrement grave, a été prétexte à polémiques entre les tenants des méthodes par conditionnement soutenus par des associations de parents dont la principale motivation se trouve être la haine de la psychanalyse, sous le prétexte que cette dernière culpabilise les parents et les tenants d’une clinique institutionnelle référée à la psychanalyse.
De même, les tentatives de faire voter des lois ayant pour perspective de pronostiquer la délinquance chez de très jeunes enfants afin de prévenir la dangerosité potentielle, ont dû être combattues par un regroupement d’enseignants, de juristes, d’intervenants du secteur sanitaire et social (Pas de 0 de conduite) car ces lois particulièrement pernicieuses si elles avaient été votées, se seraient révélées nocives et liberticides.

Dans le même esprit, Claude Wacjman rappelle le combat actuel contre les méthodes qui relèvent du conditionnement, elles récusent l’inconscient et s’inspirent du dressage, du gardiennage et de la mise à l’écart. La perspective essentielle de cette orientation est de ramener les résultats aux seuls apprentissages scolaires dans un système classificatoire et hiérarchique qui les situent dans une échelle sociale préconçue, et servent en même temps d’outil de ségrégation. Ces méthodes envahissent de plus en plus le secteur sanitaire et social au détriment des démarches cliniques issues de la psychanalyse, des pédagogies et des thérapeutiques institutionnelles.

Du point de vue de l’auteur, l’abolition de la parole au bénéfice d’un agir apparemment efficace, l’absence de temps de concertation entre les soignants et éducateurs provoquent une démotivation qui les amènent à se désintéresser de leur travail. Les injonctions législatives et réglementaires, la pseudo-transparence, leur donnent le sentiment que l’administratif et le législatif leur dictent de plus en plus ce qu’ils ont à faire en fonction de critères de rentabilité. Cette conception du soin imposé en fonction d’impératifs politiques, idéologiques, économiques, participe à la dévalorisation du soin, et à la perte de sens du travail clinique.
Claude Wacjman rappelle que le politique s’est saisi des représentations sociales de la folie pour émettre « des jugements péremptoires, des injonctions de redressement, justifiés par des événements sociaux qu’il s’agit de maîtriser politiquement. » Si les bonnes intentions sont présentes : la préoccupation d’améliorer la situation des personnes handicapées ou défavorisées, ainsi que leur sécurité, pour autant, ces textes de loi tels qu’ils sont appliqués ou oubliés, révèlent « les effets néfastes de la précipitation du législateur, lui-même soumis à d’autres injonctions, catégorielles et lobbyistes, électoralistes, dans une actualité qui ne persiste pas et qui ne pense pas ». Souvent ces lois ne trouvent pas de financement et restent dans l’oubli.

Concernant la loi du 11 février 2005 sur le handicap qui donne comme définition du handicap « une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives, ou psychiques », Claude Wacjman remarque que c’est l’ordre chronologique de l’intérêt porté sur ces troubles qui a prévalu ; en fonction de l’attention portée par la société sur ces fonctions altérées. Un dispositif d’exclusion, de marginalisation ou de prise en compte sociale ou médicale s’est mis en place selon cette même chronologie. La globalisation du terme de handicap regroupant toutes les déficiences a participé à ce processus d’exclusion et de paupérisation d’une population dont les pathologies ne sont plus différenciées.

Cette conception visant à la non-différenciation a poussé les pouvoirs publics à voir dans le « handicap psychique » une atteinte sans possibilité d’évolution du fait de l’ignorance de la dynamique des processus psychopathologiques.
L’auteur souligne que toute manifestation pathologique, même multifactorielle, n’est pas forcément neuro-pathologique dans sa globalité, les choses ne sont pas figées une fois pour toutes. Les troubles de l’apprentissage peuvent avoir un fondement psychique et ne pas répondre à un déficit organique et de plus peuvent être évolutifs.

Cette loi sur le handicap ne fait pas la part des choses, elle a donc un effet stigmatisant qui risque de fixer à jamais le handicap, elle ne tient pas compte des possibilités d’évolution du sujet. Le droit à compensation peut fixer à jamais le handicap sans apporter aucune perspective nouvelle au sujet.
De ce fait, les intervenants sont confrontés à ces méconnaissances, aux contradictions entre ce qu’impose le soin dans sa dimension psychique et ce que veut le législateur qui veut imposer son contrôle. La clinique n’a alors d’autre refuge que dans les espaces interstitiels où une parole peut circuler plus librement. Ces temps interstitiels qui échappent ne sont pas comptabilisés et de ce fait, ne sont pas considérés comme faisant partie du soin. Néanmoins, c’est de ce côté qu’il faut aller chercher ce qui reste de la clinique institutionnelle. C’est en reconnaissant ces temps et ces espaces interstitiels que l’on peut encore « faire fonctionner de façon institutionnelle une organisation des soins qui soit bien traitante à l’égard des enfants et des adolescents présentant des troubles psychiques ».

Dans le contexte actuel que devient l’esprit de la psychothérapie institutionnelle ? L’auteur termine son livre en posant la question de la bientraitrance institutionnelle et de ce qu’elle pourrait être.

A travers la question de l’évolution des organisations du secteur sanitaire et social et celle de l’évolution de la législation concernant ce domaine, ce livre pose aussi la question des fondements de notre société démocratique avec ses impasses et avance qu’il y a peut-être des leçons à tirer de l’histoire de la clinique institutionnelle afin d’ envisager des perspectives qui seraient autres qu’une instrumentalisation de l’homme.

Robert Samacher

Le 2 mai 2013.


Wacjman Claude, 2013, Clinique institutionnelle des troubles psychiques, Des enfants autistes à ceux des ITEP, Toulouse, édit. érès.